ЭТЮДЫ ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ (методологические основания и теоретические предпосылки) часть третья. – Одесса-Симферополь-Ялта, 2008. – 89c.

Авторский коллектив:

К.Д.Бабов, Н.Н.Богданов, М.В.Лобода, В.В.Мешков, А.А.Горлов, Е.Е.Швец, О.Б.Матвеев, Ю.Г.Нефед

Рецензенты:

А.Г.Буявых, д.м.н., профессор кафедры физиотерапии ФПО КГМУ им.С.И.Георгиевского (г.Симферополь);

Н.М. Кулик, д.м.н., профессор кафедры ЛФК и спортивной медицины с курсом физиотерапии КГМУ им.С.И.Георгиевского (г.Симферополь);

И.Н. Шувалова д.м.н., профессор кафедры физического воспитания и медицинской реабилитации Крымского гуманитарного университета (г.Ялта).

Под научной редакцией доктора медицинских наук, профессора Н.Н.Богданова и доктора медицинских наук, профессора А.А.Горлова.

По-новому о новом,

или на пути к построению современных концептуальных оснований для инновационных технологий в гидротерапии (на примере технологии «планшетной гидродинамической терапии»)

(часть 1)

Н.Н.Богданов, А.А.Горлов, Е.Е.Швец, В.В.Мешков, О.Б.Матвеев

Традиционным и общепринятым в отечественной гидротерапии, как и бальнеологии, было признание нервно-рефлекторного механизма (А.Р.Киричинский,1928,1936,1949,1959; Л.А. Серебрина, В.В. Кенц, Г.А.Горчакова,1983; Л.А.Серебрина, 1989; и др.) в качестве основы лечебного действия водных процедур.

По существу и сегодня незыблемым остаётся утверждение корифея мировой и украинской физиотерапии А.Р.Киричинского (1959) о том, что «из всех отделов физиотерапии ближе всего к чистой рефлексотерапии стоит гидротерапия, основанная преимущественно на термических, механических и отчасти химических раздражениях кожи.

В гидротерапии принцип метамерных реакций прежде всего помогает понять некоторые закономерности в распределении крови у пациента.

Это обстоятельство заслуживает тем больше нашего внимания, что гемодинамические сдвиги представляют собой чрезвычайно важный, иногда основной терапевтический фактор при лечении водой (А.Р.Киричинский, 1959, с.174)». Аксиоматичным и ныне признаётся положение того же автора относительно наружного применения вод естественных курортных источников, «которое близко стоит и по методике, и по своему действию к общим гидропатическим процедурам, используемым в физиотерапии.

При общих гидропатических процедурах (ваннах) мы всегда получаем ответы со стороны всех органов и систем нашего тела. Они обязаны своим происхождением рефлекторным актам, возникающим вследствие раздражения многочисленных рецепторных аппаратов большой площади кожной поверхности.

Нельзя думать, что общая реакция под влиянием естественных лечебных ванн будет развиваться по другому механизму только потому, что сложный химический состав вод позволяет допустить возможность проникновения через кожу того или иного химического ингредиента.

Если даже для некоторых химических веществ, как, например, для сероводородного иона и других, такую возможность можно признать доказанной, то его влияние на внутренние системы будут осуществляться, в основном, также по нервно-рефлекторному механизму в результате раздражения интерорецепторов, в первую очередь, рецепторов, заложенных в стенках сосудов и лимфатических путей.

Авторы настоящего сообщения уже в его заголовке в качестве своей конечной цели предопределили построение отвечающих современным достижениям науки представлений о принципах взаимодействия организма здорового и больного человека с совершенно новой в отечественном водолечении гидротерапевтической системной технологией (СТ). Технологией, получившей официальное название «планшетная гидродинамическая терапия». При этом путь конструирования фундаментальной патогенетической теории начат с обращения не к новейшим парадигмам, а к исконным (иногда даже называемым «рутинними») утверждениям классической бальнеологии.

Утверждениям, которые были провозглашены основоположниками уникальных и общепризнанных в мире отечечественных физиотерапевтических школ - институций, представленных по отношению к её старейшему направлению – гидротерапии - в Киеве – М.Н.Лапинским и А.Р.Киричинским,, в Крыму - А.Е.Щербаком, и в Санкт–Петербурге - С.А.Бруштейном, как и их последователями, учениками и продолжателями.

Казалось бы, зачем в таком далёком, теперь уже в почти вековом, прошлом нужно искать те отправные моменты, более того, основания для их анализа и, тем более, критики, с тем, чтобы подтвердить необходимость поиска и применения новых подходов к анализу и последовательному рассмотрению как технических, так и технологических, и, конечно же, методологических аспектов в такой совершенно новой, но это лишь по нашим представлениям, проблеме, исходя, пусть даже, для начала, из прочно укоренившихся, пришедших из уже, казалось бы, канувшего в вечность ХХ века, и, следовательно, уже, по определению, рутинных, но укрепившихся в гидротерапии взглядов?

Под «взглядами» мы имеем в виду в данном случае те концептуальные установки, которые были выработаны корифеями нашей науки, их приверженцами и продолжателями. Но остались ли они, эти взгляды, таковыми, т.е. и сейчас имеющими базовое значение, и как, и на чём они возводились в своём исходном выражении? Нам ответят: конечно же, на научных фактах и их осмыслении, а значит, и формируемых на их основе научных концепциях. Строящихся на выявлении и утверждении тех же специфических и не специфических эффектов.

Обусловливаемых, соответственно, возникновением специфических и не специфических реакций, реализуемых через рефлекторный механизм с использованием сложного нейро-гуморально-эндокринного пути. Инициируемых действием тех или иных физиотерапевтических, а, в нашем – интересующем нас - случае, гидро-бальнео-терапевтических факторов (ГБТФ). Правда, здесь же уместно, по-видимому, указать хотя бы на одно, казалось бы, не большое наше уточнение. Касающееся замены в выше указанной фразе понятия «действие» на «взаимодействие» с таковыми - ГБТФ - организма животных и человека. Предопределяемое, как известно, соответствующими законами.

А, точнее, их иерархической совокупностью, с её всё возрастающим количеством - множественностью - уровней, этажей, параллельных и последовательных путей и разветвлений, одни из коих касаются физической, другие – биологической, физиологической /патофизиологической/, а третьи – социальной, экологической, наконец, системно-синергетической и эволюционно-глоба-листской, как и других составляющих. Которые координируются выстраиваемыми ими в сопряжении с внешней средой (ВС) и в ходе эволюции еще более высокими уровнями управления – универсальными законами, в том числе и теми же законами сохранения энергии, вещества и информации.

Уже только эти само собой разумеющиеся дополнения, казалось бы, должны были бы не столько поколебать, сколько, упрочив прежние устои упомянутой выше рефлекторной концепции, внести и существенные дополнения, и некоторые, необходимые для врачебного размышления (клинического мышления!) элементы «относительности», «подчинённости» и «дополнительности» в ставшие действительно базовыми системно-рефлекторные представления о научных основах гидротерапии.

И это на самом деле и происходило, в отличие от других разделов физиотерапии, в принятой нами к рассмотрению старейшей области медицинской практики и науки, что и будет далее проиллюстрировано конкретными примерами. Однако, ныне, руководствуясь принципами не только историзма, но и методологии науки, нетрудно не только увидеть, но и понять, что любая научая парадигма имеет свои – и пространственные, и временные рамки действия.

И, просуществовав до очередного этапа в коэволюционном развитии природы и общества, может и должна войти, - но лишь сохранившими свою действенность объективными основаниями,- в качестве пусть уже и не базовой, но всё же весомой составляющей в новую, парадигму, отвечающую и новым требованиям, и достижениям науки, и, конечно же, требованиям практики. И, кто теперь этого не понял, как и не определил для себя рамок или сферы её – прежней парадигмы – возможностей приложения, то лишь он, а не искомая парадигма, должен стать предметом критики. И не столько за ошибочность своих суждений, сколько за возможные последствия своих неверных действий, обусловленных не объективным определением места и значения прежних и новых парадигм.

В связи со сказанным чрезвычайно важным становится такой аспект научной деятельности, как безусловная необходимость (и не только в области фундаментальных наук) опережающего для любой прикладной науки развития её концептуального ядра. Путём постоянно ведомых теоретических, основанных на адекватно и своевременно выполняемых экспериментальных и клинических исследованиях, разработок и обобщений. Предполагающих и моделирование, и междисциплинарную интеграцию, как и наоборот – дифференциацию, с учётом как их временный, так и пространственных аспектов. И потому побуждающих, конечно же, и, прежде всего, фундаментальные науки,- но в сопряжении с отраслевыми,- к разработке, хотя и неизбежно динамизирующихся, как специальных (дисциплинарных), так и над дисциплинарных /имея в том числе в виду и то обстоятельство, что таковой, по нашему глубокому убеждению, является физиотерапия (ФТ)/, и, тем более, универсальных теоретических построений и конструкций. Касающихся в первую очередь современных представлений о научной картине мира.

К каковым – парадигмам – в своё время относились Галилей - Ньютоновская (механистическая, «линейная») с характерной для неё обратимостью Времени, а затем – Эйнштейновская, квантовой механики, и другие, уже нелинейные, утверждающие необратимость Времени, а, значит, и системный, и эволюционный подходы в понимании развития природы, общества и всей Вселенной.

Пронизывающие, связывающие и сопроягающие – коэволюционирующие – и Солнечную систему, и «Гею - Землю», и её Биоту, как и Человечество - с его социально - культурной, биологической, духовной, экологической, и, не побоимся сказать, кибернетической, как и другими составляющими. Требующими со стороны каждого здравомыслящего, а не только учёного, тем более, врача, как понимания, и осознания, так и адекватного и эффективного поддержания взаимосвязей между ними, без чего не возможно обеспечение стратегической задачи человечества - представление себя в будущих поколениях.

Иначе говоря, ныне в жизни каждого человека, какую бы часть общества или профессию он не представлял, наступил такой «момент истины», когда он уже не может руководствоваться только своей - «дисциплинарной» - концепцией, тем паче, собственной установкой или инстинктами – лишь бы выжить. Он обязан жить, а не существовать, исходя из современных представлений о научной картине Мира и действующих в нём законов. Уточнённой (т.е. максимально приближенной к уровню его профессиональной подготовки), как и дополненной его – человека – личностными определениями и целями, включая нравственные установления и культуру в целом.

Основания, и прежде всего научные для этого ныне, как никогда ранее, имеют место быть и представлены они теперь фундаментальными достижениями, как уже упоминалось, таких базовых наук, как общая теория систем, кибернетика, синергетика, глобалистика, методология науки и ещё многих других, к которым мы бы отнесли и социологию, и демографию, и психологию, но, особенно, биологию, биофизику, биохимию, и, прежде всего, социальную и медицинскую экологию и медицину с её неотъемлемой составляющей – физиотерапией, курортологией и ЛФК.

На основе всей совокупности которых уже создана продолжающая своё развитие современная парадигма – строго обоснованное представление о научной картине мира, одним из образчиков которой может быть назван глобальный /интегральный/ эволюционизм.

Исходя из коего, а не наоборот, и должны строиться концептуальные установления не только медицинской науки в целом, но и её отраслей и направлений, включая как физиотерапию, так и её органические – природные – составляющие: водолечение и бальнеотерапия. Далее, именно в этом ключе мы и продолжим рассмотрение, проработку, как и обобщения по намеченной нами теме.

Итак, как уже отмечалось в начале настоящего сообщения, к началу 50-х годов рефлекторная теория физиотерапии хотя и получила всеобщее признание, но, продолжая успешно развиваться, в последующие десятилетия второй половины ХХ века, всё чаще стала подвергаться критическому анализу и оценке, в том числе и её же разработчиками.

Краткое, но, одновременно, ёмкое и достаточно объективное представление об отношении к этой теории в указанный выше отрезок времени (60-е – 90-е годы) даёт академик Ф.И.Комаров (2007; с.6): «принятая в 1952 году отечественным научным сообществом нейро-рефлекторная и эндокринно-гуморальная теория взаимодействия лечебных физических факторов с организмом человека не давала исчерпывающих ответов на многие практические вопросы физиотерапии».

Прав ли автор, высказывая такое суждение? Безусловно, если из окна ХХI века лишь мельком заглянуть в распахнутые врата породившего нас ХХ-го, напрочь забыв при этом, как много прежде она дала и тогда, и даёт теперь, и, благодаря, опять-таки, практике, наблюдению и клиническому опыту, в котором нередко, и невольно мы вынуждены включать интуицию – важную основу врачебной мудрости, что бы выполнить главную заповедь – «не повреди». По факту это обозначает реальное присутствие «врачебного мыслительного эксперимента», который требует наличия высокого уровня профессионализма и обширной «базы» медико-биологических фактов и знаний.

Последняя совокупность не может быть априори достоянием каждого медика-исследователя, особенно – только начинающего свой творческий путь. Поэтом раньше, следуя классическим представлениям, мы связывали реальную эффективность лечебно-профилактических мероприятий с индивидуальным подходом к каждому больному, имея, как и теперь, в виду не просто совершенствование практического опыта, навыков, умений, но и развитие клинического мышления. Что наиболее полно можно осуществить лишь в постоянном общении и связи с профессионалами высшей квалификации, высшими медицинскими учебными заведениями и высоко авторитетными, и, конечно же, научными школами. И их далеко не только прикладными (практическими, инструментальными, техническими, методическими и т.п.), но и фундаментальными, теоретическими, концептуальными достижениями и установками, к тому же универсализированными не только в медицинских масштабах, но и сопряжёнными с другими областями знания.

Особенно в части представляемых ими концептуальных и парадигмальных установок. Вот почему так злободневно ныне звучат слова, которые один из авторов этого сообщения услышал непосредственно из уст Л.И.Брежнева: «нет ничего лучше и практичнее хорошей теории». Хотя, как оказалось, суть этого действительно великого изречения принадлежала действительно великому физику – Больцману.

Так, значит, критикуя рефлекторную теорию физиотерапии, выдающийся отечественный терапевт академик Фёдор Иванович Комаров, всегда с большим уважением относившийся к физиотерапии, был всё-таки прав? Конечно, если ныне эта – рефлекторная - теория воспринимается буквально, а не с учётом тем фундаментальных сдвигов, которые произошли и в учении о нервизме, и даже в представлении о рефлексе, Не говоря уже о новых науках,- тех же кибернетике и бионике,- и других научных дисциплинах, занимающихся проблемами управления и, как ни невероятно, черпающих свои идеи, как и свершающих свои открытия в этой наиважнейшей сфере, изучая закономерности живого?!

Близкую к выше сказанной позицию, касающуюся общей оценки состояния вопроса,- /и теперь понятно почему/, но, одновременно, широко развёрнутую и прицельно направленную как на рассмотрение динамики в представлениях о механизме действия ГБТФ, так и на обретение новых сведений и фактов, значимых для бальнео- и гидротерапии, сформировали и выдвинули в 1992 году В.С.Зеленецкая и С.В.Андреев, подведя как бы некоторые итоги дискуссии, которая была посвящена в то время этой проблеме. В связи с чем мы посчитали возможным изложить её основные положения по возможности подробно.

Согласно авторам, в последние годы стало очевидным, что до сих пор не выработано удовлетворительной концепции механизмов биологического и лечебного действия бальнеофакторов. Широко распространенная идея о возможном проникновении веществ или носителей энергии при бальнеопроцедурах внутрь организма с последующим их воздействием на органы и ткани по законам фармакологии не была подтверждена ни количественными дозиметрическими исследованиями, ни клиническим опытом. Поэтому в настоящее время есть веские основания видеть ее не вполне состоятельной.

Мы позволим здесь лишь на миг отвлечь внимание читателя от этой статьи напоминанием об однозначной, т.е. аналогичной позиции А.Р.Киричинского, не побоявшегося в период «торжества» кортико-висцеральной теории (что было, помимо общеизвестных теперь «уклонений», вовсе не безосновательным) откровенно высказаться по вопросу о бытовавшей тогда псевдонаучной идее о важном значении проникновения некоторых веществ в кожу, содержащихся в ЛМВ /чуть ли не в дофоновых и малых надфоновых дозировках). При чём было это более 30 лет назад (в сравнении со сроками публикации рассматриваемой аналитической статьи).

Продолжая рассмотрение основных моментов выше названной статьи (Зеленецкая – Андреев), не трудно было заметить, что многие исследователи-клиницисты поддерживают идею о том, что неспецифические эффекты бальнеотерапии являются результатом мобилизации защитных сил организма. Такое представление, согласно В.С .Зеленецкой, С.В.Андрееву и др., правомерно, однако чаще всего оно высказывается лишь в самой общей форме. Авторам же представляется, что в настоящее время уже накоплена сумма знаний, позволяющих выработать более развернутую концепцию механизмов действия бальнеологических процедур.

В основе ее лежит общебиологическое представление о том, что в процессе эволюции организм адаптировался к определенному уровню воздействия факторов внешней среды и одновременно выработал механизмы реагирования на дозы воздействия, превышающие фоновый уровень.

При этом механизмы, которыми реализуется ответ на воздействие малых, надфоновых доз (зона гормезиса) (С.В.Андреев, Б.Н.Семёнов «Вопросы курортологии», 1988, №5) качественно отличимы от тех механизмов, которые включаются при воздействии повреждающих доз (А.М.Кузин;1977). Относительно незначительное превышение дозы воздействия того или иного фактора внешней среды на организм вызывает стимуляцию его различных систем, результатом чего является повышение его адаптационных возможностей в пределах зоны гормезиса.

В этом, в целом приемлемом и теперь, утверждении, во–первых, чётко просматриваются разделяемые нами положения, касающиеся взаимосвязи между дозой и эффектом, сформулированные Л.Х.Гаркави с сотрудниками, а, во-вторых, парадоксальным образом высвечивается склонность к представлению о линейном характере этих отношений – при применении малых надфоновых доз. И вдруг эта почти не зыблемая, казалось установка, основанная на существовании линейной связи между дозой и эффектом, нарушается, но - в результате, по утверждению сторонников этой концепции, применения повреждающих доз.

Или, иначе говоря, согласно данной трактовке, адекватное, т.е. соответствующее физиологическим возможностям организма реагирование укладывается лишь в рамки линейных отношений в системе «стимул – реакция». Хотя точно так же, благодаря великим открытиям Введенского и Ухтомского, как и их учениям о парабиозе и доминанте, мы, врачи лечебного дела (как и физиологи), были, хотя и осведомлены о других типах, формах, стадиях и фазах реагирования живых систем, включая те же уравнительную, парадоксальную и т.п., но, рассматривали их, эти парабиотические реакции, как эволюционно более древние, сохранившие, однако, своё значение по сей день.

И на этом, как правило (кроме высоко квалифицированных неврологов и истинных физиотерапевтов – специалистов по электродиагностике), своё осмысление этой проблемы как бы завершали, - вместе с теми же физиологами и невропатологами. Не видя в этом никакой новизны, но в то же время испытывая ощущение явной неполноты в наших представлениях. А она-то как раз, – идея не линейности, как и не равновесности, - находилась на самой, что называется, поверхности.

Мы же её хотя и чувствовали, но лишь на уровне интуиции. Между тем именно это ощущение весьма эффективно использовалось при решении нелёгких врачебных задач. А ведь если бы в нашей врачебной армии вновь появились такие великие врачи – мыслители, как Г.Гельмгольц и Майер, открывшие высшие законы мироздания, то именно нам могли бы принадлежать современные конструкции-концепции как сложноорганизованных систем и синергетики, так и системного метода исследования человека и не только в естествознании.

И всё же, в историческом плане, имея в виду его медицинскую составляющую, мы оказались в отношении выше указанной фундаментальной значимости проблемы не в таком уж и большом долгу перед научным сообществом. Прежде всего, благодаря удивительным разработкам, не побоимся назвать их эпохальными, Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной и М.А.Уколовой, на которые выше мы уже сослались. Речь идёт о созданной ими теории общих адаптационных реакций организма («Адаптационные реакции и резистентность организма»; 1979).

Согласно утверждению авторов этой монографии «адаптация живого организма осуществляется путём реагирования. Адаптационные реакции могут быть общими и местными, неспецифическими и специфическими. Большей частью адаптационная реакция включает все эти компоненты. Общие неспецифические адаптационные реакции подразделяются на реакции тренировки, активации, стресс и зону ареактивности. Реакция тренировки – реакция на слабые раздражители, активации – на раздражители средней силы, стресс – на сильные раздражители для каждого уровня реагирования (этажа).

Зона ареактивности – зона кажущегося отсутствия реакций, располагающаяся между триадами адаптационных реакций (стрессом предыдущего этажа и реакцией тренировки – последующего). Резистентность же, по мнению Л.Х.Гаркави с соавторами, есть устойчивость, сопротивляемость организма: специфическая резистентность – по отношению к определённому агенту; неспецифическая – по отношению к различным агентам. По их же утверждению нельзя отождествлять адаптацию с резистентностью. Адаптация к сильным, повреждающим факторам даётся дорогой ценой, ценой повреждения и высоких энергетических трат. Её развитие может сопровождаться не повышением, а снижением резистентности (первая и, особенно, третья стадия стресса – стадия истощения).

Если закончить на этом цитирование выше названной монографии и обратиться к осмыслению всей поэтажной, процессуально строящейся совокупности авторских триад, последовательно представляемых реакциями тренировки, активации и стресс и разделяемых между собой «зонами кажущегося отсутствия реакций» (или, согласно авторам, «зонами ареактивности»), то перед нами с безусловной очевидностью предстаёт совершенно закономерная картина, выражающаяся в строго линейном переходе от реакции тренировки,- по мере возрастания силы раздражителя /стимула/,- к реакции активации, а затем к стресс-реакции внутри каждой из триад.

Таким образом, нашёл своё полное подтверждение хорошо известный и в физиологии, и в физиотерапии принцип, характеризующийся линейной зависимостью между возрастающей интенсивностью ответных реакций организма и увеличивающейся силой действующего раздражителя, в известных, конечно, пределах. К такому же выводу, конечно же, пришли и авторы, открывшие этот удивительный феномен.

Но, как только мы обратились к анализу того самого же, описанного выше процессинга, расчленив его не по триадам, как это и сделали в своей монографии авторы, а – по тетрадам ответных реакций на те же, возрастающие по силе стимулы, начальным звеном в которых – тетрадах - являлись реакции тренировки, а заключительным – не реакция стресс, а «зона кажущейся ареактивности», то с не меньшей очевидностью мы убедились в полной инверсии процесса реагирования на противоположный выше описанному, т.е. совершивший в период пребывания «в зоне кажущегося отсутствия реакции» абсолютный переход от линейного к не линейному типу реагирования, что имеет место лишь при преимущественном включении в систему жизнеобеспечения механизмов самоорганизации.

К сожалению, открывшие во всей полноте и описавшие во всех подробностях и деталях этот «лестничный порядок реагирования» с присущими ему меж этажными переходами, сами лишь приблизились к представлениям о его действительной сущности, в то же время подведя нас /да, очевидно, и не только нас / к действительному пониманию происходящего и его связи с положениями новой науки синергетики, хотя сами к тому времени (1979 г.) остались пока апологетами универсальных – причинных – закономерностей.

Определяемых их приверженностью к классическому и даже не классическому мировоззрениям, но этим нисколько не снижая и не преуменьшая значение их научного подвига, казалось бы, явно противоречащего канонам классической и не классической фундаментальной науки. Нам так же не сразу удалось прочесть то, что было «закодировано» в тексте цитируемой монографии. Но этому помогли результаты проведенных уже нами экспериментов (1995 – 2006г.г.) с различными экспериментальными моделями, вызванными у белых крыс линии «Вистар».

У экспериментальных животных в результате предваряющего формирование «цистеаминовых язв» проведения превентивных курсов различными природными и преформированными физиотерапевтическими факторами, особенно при их комбинации, удалось достичь закономерного снижения летальности животных – феномена, который мы в последующем назвали феноменом выживаемости, связав его возникновение с адекватным ситуации и обусловленным предваряюще опосредованным влиянием исследуемых ФТ воздействий.

В том числе крымскими минеральными водами и киловой глиной, приведшими к усилению «долевого» участия процессов самоорганизации в поддержании жизнеобеспечения находившихся под наблюдением особей. При последующем осмыслении тех же экспериментов, а так же и первых опытов, как и первых клинических наблюдений, связанных с уже начавшимся изучением лечебно-восстановительных и превентивно-оздоровительных эффектов, оказавшихся не просто присущими нашей новой гидросистеме, и нашедшими своё явно позитивное проявление (на чём далее – в следующих разделах данной работы – мы остановимся особо) в случаях, когда даже стандартная /медикаментозная/ терапия не привела к ожидаемым сдвигам, а система наша обеспечила не просто достижение позитивных, а устойчиво благоприятных результатов.

На этом основании мы пришли, на наш взгляд, к прогностически – и теоретически, и практически – важному предположению - гипотезе. Но, прежде чем её изложить, представим логику наших рассуждений. Уже на полученных нами новых и не только примерах, но и системе фактических данных, мы, уже вовсе не сомневаясь во включении и «участии» механизмов самоорганизации в достижении констатируемых нами эффектов, считали своей обязанностью представить то реальное поле деятельности, и те функциональные отправления, а так же и те структуры, которые действительно обеспечивающие их достижение.

И, ничего другого, кроме реально уже существующего и ставшего уже общепринятым, - мы имеем в виду те же, открытые Л.Х.Гаркави и её соратниками тетрады реакций – мы не нашли. Да, откровенно сказать, и не искали. Вопрос заключался в другом: в поиске и обнаружении необходимого для проявления самоорганизующихся процессов самовосстановления источника биоэнергообеспечении, т.е. в представлении в нужном месте и на необходимое время достаточного количества свободной энергии. И это – там, туда и тогда, где и когда - именно в силу ослабления самоорганизации - развилась патология, а затем, в силу усиливающегося энергетического дефицита (а возникновение новых диссипативных структур всегда требует дополнительных к необходимой «накачки» свободной энергией), восполнить который в зоне поражения условий /резервов/ уже нет, а, значит, и нет предпосылок для самовосстановления, т.е. включения механизмов самоорганизации.

Так неужели природа в ходе эволюции не выработала необходимые для этого механизмы, о которых мы сегодня знаем гораздо больше, чем вчера, включая открытые синергетикой принципы (или «коридоры) адаптации и бифуркации? Прохождение через которые, и особенно через «бифуркационный» коридор /от хаоса, благодаря флюктуационным процессам, через позитивную деструкцию, к построению новых диссипативных структур – к новому порядку!).

Но,- опять-таки,- именно этот конструктивный процесс и требует дополнительной и значительной «порции» свободной энергии. А её-то как раз, и, скорее всего, в зоне поражения, нет, но она есть в других зонах, а, может быть, и в месте её потребности, но необходимо знание кода, чтобы этот резервный ларчик открылся. Как же, с пользой для организма его найти и включить, как и извлечь, доставить и рационально использовать резервную свободную энергию в зону в ней нуждающуюся,- и - кто это может решить?! Только иерархическая система управления, включая не только высшие, но и региональные, и местные, обладающие необходимой долей автономии при сохраняющейся координирующей роли центра. При чём принимаемое решение /решения/ должно быть системно-комплексным, и, что не менее важно, быстрым и адекватным.

А потому идущим – для начала – по проторенным /генетически предопределённым/ путям, энергетическая потребность в обеспечении которых должна быть даже ниже исходной, т.е. предшествовавшей состоянию предболезни. И такой механизм, открытый Л.Х.Гаркави и её соратниками в виде «лестницы» тетрадных реакций, как мы теперь знаем, есть. В который, однако, - т.е. в его описание, мы сочли возможным внести лишь одно дополнение: способность переводить режим функционирования той или иной системы, подсистемы, группы клеток, или того или иного функционального цикла или рециклинга на один – два этажа не выше, а ниже, поскольку их энергетическая потребность становится на соответствующий порядок ниже. Можно было бы продолжить и далее «расшифровку нашей новой научной гипотезы, что в последующем мы и сделаем.

Здесь же лишь отметим, что это, пусть не большое, но всё же очевидное теоретическое открытие позволило нам с уверенностью продолжить рассмотрение существующих представлений о механизме действия (лучше и правомернее – взаимодействия) гидротерапевтических технологий, методов и методик, знание элементов которых позволит врачу найти ту «пусковую кнопку», которая даст возможность ему реализовать те резервы, которые заложены в организме и открыты современной наукой в лице синергетики с тем, чтобы на основе самых современных подходов и представлений достигнуть столь ожидаемых, более того, оптимальных для каждого случая результатов.

Нам представляется так же необходимым, уже теперь, т.е. в самом начале нашего сообщения, подчеркнуть, что в полной мере раскрыть их содержание в приложении к рассматриваемой проблеме наилучшим образом на данном этапе могут лишь представления о живом объекте как открытой, не линейной, и не равновесносной системе. При этом приспособительный коридор её взаимодействий с внешними, и не только физическими факторами, как это мы ещё совсем недавно себе представляли (а так считают многие и сегодня), не ограничивается только зоной гормезиса с действующим в его пределах «законом силы» /доза – эффект/.

При действии которого предполагается, что выше «фона» с возрастанием силы воздействия возрастает и «сила» ответа - вплоть до проявления «стресс» – реакции с последующими – при повреддающей дозе - признаками повреждения, а затем и гибели системы,- т.е. развития уже таких процессов, которые хотя и укладывались, говоря грубо, в рамки силовых отношений, но уже никак не носили линейного характера. А между тем, это представление, как мы видим, бытует в гидро – и бальнеотерапии и по сей день.

Да и не только в ней, но и во многих других разделах физиотерапии и курортологии, в том числе и объединяющих так называемые методы аппаратной физиотерапии. К дальнейшему разъяснению этого вопроса,- в связи с его особой важностью,- мы ещё вернёмся при рассмотрении трудов замечательной плеяды уже упоминавшихся отечественных учёных в лице Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной и М.А.Уколовой. А пока вновь обратимся к привлекшей наше – благодаря проблемной её постановке - внимание статье В.С.Зеленецкой и С.В.Андреева.

«Трансформация воздействия» внешней среды в многообразные реакции организма при большинстве форм бальнеотерапии и ряде других процедур при гидротерапевтических и других физических методах лечения происходит - справедливо замечают наши коллеги - в коже, которая сформировалась в ходе эволюции как сложный многофункциональный орган, призванный наряду с выполнением защитных функций информировать системы организма об изменении степени воздействия, на него со стороны факторов среды обитания.

Отсюда и вывод о первостепенной важности реакции кожи на внешнее физико-химическое воздействия. Все эти общебиологические закономерности по существу лежат в основе бальнеотерапии, при которой используют надфоновые уровни воздействия внешних и преформированных факторов для получения лечебного эффекта путем серийного (курсового) раздражения кожи (нем. «Reiztherapie» — терапия раздражением) в пределах физиологически переносимых уровней, провоцирующих мобилизацию организма.

С этим положением так же нельзя не согласиться, но лишь с одним пояснительным условием: такое решение организм принимает сам, и никто иной. Кожа (её далеко не простые и в структурном, и, тем более, в функциональном отношении, элементы, находящиеся в тесной взаимосвязи и на микро- и на макро- уровнях, как по горизонтали, так и по вертикали) является и областью приложения (действия), но и, прежде всего, зоной взаимодействия между организмом и внешним (действующим) фактором, которое обеспечивает, в первую очередь, многоярусная, глубоко эшелонированная и много компонентная подсистема управления. Таковая - и во времени, и в пространстве, последовательно, как и в тесном сопряжении, включает, с учётом ситуации, мотивов поведения и основных потребностей, все необходимые элементы кожи, как и другие /по-видимому все, но прежде всего имеющие отношение к управлению подсистемы организма, необходимые для достижения целесообразным путем ожидаемых целей.

Чтобы облегчить читателю понимание особенностей нашей, к сожалению, не простой трактовки принципов происходящего взаимодействия организма (через кожу) с тем или иным ГБТФ, скажем кратко: он действует не только и не столько по (казалось бы) досконально известному нам принципу гомеостазиса (действовать в пределах адаптационного коридора согласно хорошо усвоенным врачами традиционным представлениям об адаптации), но так же и по принципу эффективности, утверждающему, что за всё надо платить, при чём «ценной» метаболической валютой.

Он действует ещё и по «принципу компромисса» /по А.М.Уголеву/, требующего «согласия» на плату со стороны тех систем, которые «платят». Уже поэтому, оценивая больного с использованием различных тестов и критериев оценки, мы оказываемся вынужденными согласиться с тем, что между средой и организмом как целостностью, даже в кажущихся нам адекватными ситуациях и условиях (при практически непрерывно происходящих взаимодействиях типа «стимул – реакция») складываются как будто бы линейные (но лишь в рамках адаптационного коридора) отношения.

Зачастую это имеет место лишь по отдельным, выделенным и контролируемым нами подсистемам. Тогда как и те, и другие /подсистемы/ могут и выходят за пределы триад по Л.Х. Гаркави или, что еще чаще, проявляют свою реактивность вовсе не совпадающими фазами/стадиями этих реакций, лишний раз свидетельствуя не столько о линейных, сколько и о не линейных отношениях как с внешней средой, так и между подсистемами объекта наблюдения, с одной стороны.

А, с другой, каждая из ведущих систем и органов целостной системы (организма), имея свою мозаику по фазным соотношениям триад и тетрад внутри них, уже на соответствующих им уровнях, очевидно, создают «мгновенный», суточный, месячный, сезонный «моменты качества жизни», которые социологи, а теперь уже и медики, используют в виде долговременного понятия. Которое, в свете предлагаемой нами трактовки, должно приобрести важное практическое значение и стать не столько субъективным, сколько особо важным объективным показателем системного звучания.

Важным потому, что подсказывает и открывает возможность поиска новых путей и подходов как к диагностике (системно-региональной, например, в виде выделения и акценирования внимания на синдромах, к чему императивно и не без оснований привлекает наше внимание профессор Г.Н.Пономаренко), так и к выбору силы и характера воздействия.

А также, что особенно важно, не только оценки динамики сдвигов, но и направленности таковых. Особенно важным это может оказаться для систем управления. Поскольку в начатой и представленной выше трактовке приложения нашей новой идеи становится очевидным, что поиск и поддержание возможного (пусть даже временного) но адекватного, «согласованного» переключения–сопряжения (возможно, баланса) между звеньями, этажами и «коридорами» управления, а, значит, достижения такого, чаще всего компромиссного согласия в сложнейшей пирамиде управления живыми системами, складывавшейся в ходе эволюции уже миллионы лет не мог не привести всё великое многообразие в развитии управленческих тенденций, во-первых, к дальнейшей необходимости и роста, и развития такового их многообразия (что уже – в какой-то мере – заложено в представленных выше «намётках» возможной управленческой «матрицы», в реакционном смысле представляемой сопряжённой динамикой триад и тетрад описанных выше реакций). Во-вторых, этот процесс не мог не привести к «камням преткновения».

К числу которых мы вправе сегодня отнести (как спускаясь, так и поднимаясь по эволюционной, в том числе и онтогенетической лестнице) такие, уже сформировавшиеся понятия, каковые на первом этапе наших знаний ознаменовались выдвижением представлений о приспособлении, адаптации и гомеостазе и ряде других, дополненных теперь открытием Л.Х.Гаркави с сотрудниками, включая и наши дополнения, и объединённых синергетическими отношениями, оказавшимися присущими Природе.

И представленных, в частности, процессами (как и понятиями) организации /коридор адаптации/ и самоорганизации /коридор бифуркации или самоорганизации/. В таком сложнейшем, иерархизированном и по генетической вертикали, и по «метаболической» горизонтали - управленческом хитросплетении, при обеспечении центральным аппаратом, наряду с другими, многочисленными функциями высшего руководства /ЦНС/, его координирующей роли, как и, при оставлении за ним при особых условиях права перехода на «административное» /детерминистическое/ руководство, нельзя было не воссоздать должных условий для периферии, имея в виду наделение её правом перехода на своё, автономномное управление, включая, например, выбор адекватной формы своего поведения.

Если произошедшие «в верхах» существенные сдвиги идут в разрез с генеральной целью Геи – Земли, как и самой целостности, ради неё – цели - и существующей. Можно лишь догадываться, но, с большой долей вероятности, что таких мигирующих центров возможного «верховного» управления, помимо ЦНС, и обусловливающего её направленную деятельность Разума, к А- и Нравственности, в индивидууме не один, и не два, и они вовсе не «отдыхают», а периодически, соблюдая определённую, в том числе и известную цикличность, активно функционируют.

Однако они не могут не иметь своего (или своих), но и общих плацдармов, как и стартовых площадок. И в таком «амплуа», и не только в нём, не может не выступать такой всеобъемлющий орган, как КОЖА. И с этой – пусть гипотетической точки зрения - авторы анализируемой статьи абсолютно правы в том плане, что отводят ей центральное место в действии ГБТФ.

В то же время те же исследователи (С.В.Андреев и В.С.Зеленецкая, 1990), исходя из классических и неоклассических представлений о научной картине мира, основой которой стали уже не только физика Ньютона, но и Эйнштейна, не без оснований, но лишь в свете её установлений, заключают, что «Изложенная концепция подтверждается современными дозиметрическими, экспериментальными и клиническими исследованиями и, кроме того, позволяет объяснить многие эмпирически выработанные приемы бальнеотерапии». Она же, эта концепция, по их - мнению, достаточно нова, но и в ней существует целый ряд сложных дискуссионных аспектов.

Поэтому некоторые из них они подвергли далее более подробному рассмотрению, начав с обоснования своей главной установки, согласно которой кожа является органом, «трансформирующим воздействие внешней среды». Или, иначе говоря, в основе предложенной концепции механизмов действия исследуемых природных агентов лежит представление о том, что пусковые механизмы воздействия на организм находятся в коже (С.В.Андреев, В.С.Зеленецкая; Вопросы.курортологии; 1990; №4) и связаны с относительно кратковременным (в основном от нескольких минут до нескольких часов) импульсным сверхфоновым воздействием на ее структуры.

Этот тезис обоснован дозиметрическими исследованиями, обнаружившими, что при проведении тех же радоновых ванн именно в коже, причем в основном в ее эпидермисе, задерживается подавляющая часть проникших из воды ванны в организм изотопов — радона и его дочерних продуктов. Их распад ведет к сравнительно кратковременному, но достаточно мощному облучению поверхностных структур кожи.

Облучение других органов и тканей при радоновых ваннах незначительно и им можно пренебречь. Аналогичные выводы были сделаны авторами и в отношении действия сероводорода. Доказано полное его окисление в роговом слое кожи при сероводородных ваннах (И.И,Гусаров, В.Т.Олефиренко и др. Вопр.курортол., 1988; №6; Х.Г.Пратцхель, Вопр.курортол., 1991; №1) и отсутствие его воздействия на внутренние органы, так как из кожи поступают лишь продукты окисления этого мощного восстановителя. Сосредоточение других бальнеотерапевтических агентов в коже характерно и для всех (уже изученных) факторов при лечении минеральными ваннами.

Лишь предварительно резюмируя эту часть авторских утверждений можно сказать, что результаты, полученные в ходе исследований, оценены вполне корректно, а сделанные ими выводы обоснованы и правомерны. Поэтому большего, что было уже сказано, включая и приведенную ранее точку зрения А.Р.Киричинского относительно роли химических ингредиентов вод, нам кажется, нет оснований. Кроме, возможно, одного, в целом уже затрагивавшегося аспекта.

Из уже рассмотренных материалов следует, что авторами исследовались так называемые сверхфоновые воздействия радоновыми и сероводородными ваннами, под которыми имелся в виду такой диапазон (от момента достижения и прохождения порога раздражения) возрастающих по силе воздействий, которые по интенсивности («силе» своего влияния соответствовали физиологическим /в основном, малой и средней интенсивности/ пределам.

Присущим и организму в целом, и его подсистемам, в том числе и коже. Тем более, внутренним органам, для которых, однако, действующие элементы этих вод были, скорее субфоновми. Или очень слабыми надфоновыми, хотя бы потому, что оказывали они, как следует из авторских данных, своё воздействие не прямо, а опосредованно. Но, почему тогда мы вернулись к этому теперь, казалось бы, очевидному факту, свидетельствующему об отсутствии сколь-нибудь значимого влияния на внутренние органы отмеченных выше вод?

А, лишь по одной, на первый взгляд, чисто формальной (продиктованной развёрнутой нами дискуссией) причине. Обусловленной тем, что, согласно официально принятым показаниям и противопоказаниям, отечественная бальнеология всё же занесла – и совершенно обоснованно – те же обострения хронических заболеваний, особенно таких, как болезни печени, почек и т.п., к числу противопоказанных для наружного применения тех же сероводородных вод!

Неужели только потому, что «как бы чего не вышло»? Имея в виду, что в искомых водах рассматриваемые ингредиенты хотя и содержатся в допустимых, в общем, бальнеологических пределах, но, как оказалось, никаких опасных дозовых концентраций во внутренних тканях организма, каковые могли бы оказать токсическое, и, тем более, прямое повреждающее действие на паренхиму той же печени, не только не создают, но и даже и вообще в них не поступают.

Так, в чём же дело, и почему лишь эмпирически доказанный, но всё же установленный запрет на их применение в указанных случаях существует, как и имеет тому соответствующие основания!? Суть возникшей проблемы вскрывают те системные положения, которые ранее нами уже поднимались, и уже, но пока лишь отчасти, рассматривались, исходя не только из классических, но и системно-синергетических принципов взаимодействия живых систем с внешней средой.

А не только действия внешних – в нашем случае физиотерапевтических, и, в частности, гидро-бальнео-терапевтических факторов Выбор пути, как и характер краткого (раздражение) или долговременного (поведение, образ жизни) ответа, благодаря генетическому и индивидуальному опыту, организм, непрерывно взаимодействуя с окружающей его средой, как уже говорилось, выбирает сам. При чём выбор этот – в зависимости от ситуации, исходного состояния организма, как и его целей – может быть хотя и разным, но всегда представленным двумя сопряжёнными коридорами.

Адаптационным, включающим всю совокупность хорошо уже известных врачам адаптационных реакций, стадий/фаз и периодов (Г.Селье; Л.Х.Гаркави с сотр.; и Ф.З.Меерзон, М.Г.Пшенникова; и др.), включение которых – при наличии адекватных как внешних, так и внутренних условий – путём включения сложнейшей институции механизмов организации обеспечивает живой системе нормальную и долговременную жизнедеятельность.

Последняя обеспечивается также и «бифуркационным коридором», т.е. вторым текущим приспособительным процессом, нацеленным, однако, не на выполнение «рутинных» жизненных задач, а на конструктивное разрушение прежних структур и воссоздание новых, подлинно инновацонных, рассчитываемых на рост функционального разнообразия, а, значит, и подлинного развития Жизни (в том числе и индивидуальной), нацеленной на представление себя в будущих поколениях, что обеспечивается уже другими механизмами.

Очевидно, что этими механизмами являются механизмы самоорганизации. Именно они, уже, согласно синергетическим установлениям, не только могут, но и являют собой необходимое предпосылки /или условие/ для вхождения данной системы (или её подсистем) в бифуркационный (разрушительный для неё, но конструктивно нацеленный на её смену новой, более эффективной структурой-функцией) коридор.

Это наше дополнение – есть не столько новое, сколько дополнительное основание для существующих и ныне в гидротерапии и бальнеологии традиционных противопоказаний, к чему мы ещё далее вернёмся. Но, одновременно, с такого рода, в общем, ныне справедливым соображением, следует подчеркнуть и другое, принципиально важное положение. Выход из «зоны бифуркации» и переход на новый уровень развития возможен только через эту – конструктивную, но и разрушительную – фазу, побудителем для возникновения и прохождения которой и являются флюктуации.

Но авторы исследуемого аналитического обзора к этому представлению лишь приблизились, не успев оценить его теоретической глубины и сути, как и практической значимости (что интуитивно, однако, заметили при использовании понятий дофоновых, надфоновых доз и гормезиса.

Кстати именно поэтому они и вышли на – в то время новую – трактовку взаимодействия организма и среды, связанную с понятием гормезиса, указав на необходимости изучения действия ГБТФ не только в горметическом, но и каком- то новом ключе. Таковой стала синергетика. Здесь, и именно здесь укажем и на правомерность того шага, который мы предприняли при изучении исследуемой проблемы, объединив для дальнейшего рассмотрения казалось бы две самостоятельные дисциплины – бальнео- и гидротерапию, имея в виду тот факт, что и в той (бальнеотерапия) и в другой (гидротерапия) используется вода.

В первом случае минеральная, а во втором – пресная, минерализация которой, как известно, так же существует. И хотя она, казалось бы, не должна превышать 1г на кубический дециметр, однако и такой минерализации, да ещё и её диссоциации с меняющимися их режимами для растворённых в ней веществ более чем достаточно, как мы теперь это понимаем, для того чтобы при определённых условиях таковые были восприняты ЖС в виде ничтожно малых флюктуаций, при определённых условиях вполне достаточных для перевода системы в новый режим функционирования. Явления, которое следует, наряду с климатом, следует считать максимально присущим именно воде, как пресной, так и минеральной.

Тем не менее, следующий тезис принятой нами за дискуссионный, из той же статьи С.В.Андреева и В.С.Зеленецкой, конечно же связанный с воздействием на кожу, мы в целом принимаем. В общебиологическом плане кожа должна – согласно авторам - рассматриваться как сложный орган, в котором происходит трансформация множества воздействий внешней среды в биологические процессы, направленные на поддержание гомеостаза организма.

Априорно можно представить, что для реализации такой жизненно важной функции должен существовать ряд механизмов, которые могут быть как взаимосвязаны, так и независимы один от другого. Так, в коже имеется богатая сеть нервных рецепторов и волокон (афферентных и эфферентных), обеспечивающих связь с центральной нервной системой и внутренними органами. Нервные рецепторы кожи являются звеном рефлекторного механизма, формирующего целостную реакцию организма на внешнее воздействие.

В коже расположена сеть капилляров и существуют периферические механизмы регуляции их просвета. Эта система является активным регулятором кровяного давления, а также местного и общего обмена веществ. Многочисленные исследования демонстрируют влияние излучений и бальнеофакторов на периферический кровоток, которое реализуется через адренорецепторы, причем направленность сдвигов, по-видимому, зависит от поглощенной дозы или ее мощности.

Кожа является частью иммунной системы организма. Эпидермис содержит антигенпрезентирующие клетки Лангерганса; в дерме находятся Т- и В-клетки, моноциты, гранулоциты, тромбоциты, которые могут переходить в артериально-венозную и лимфатическую системы. Клетки Лангерганса также не относятся к персистирующим клеточным популяциям эпидермиса. Они могут перемещаться в дистально и проксимально расположенные слои тканей, а также по афферентному лимфатическому руслу в паракортекс лимфатических узлов.

Передачу информации клетки Лангерганса могут осуществлять как в пределах кожи, так и вне ее. Позволим здесь же заметить, что исчерпывающее на сегодняшний день представление о коже как иммунном органе, при чём в контексте действия ЛФФ, представлено в 2007 году в развёрнутой статье профессора В.С.Улащика «Кожа как иммунный орган: действие лечебных физических факторов», к которой мы и отсылаем заинтересованных читателей, подчеркнув особую роль водных процедур в поддержании нормальных отправлений именно этой наиважнейшей кожной функции.

Выделив и всё же представив здесь, одно из принципиальных, на наш взгляд, авторских (В.С.Улащик) утверждений: «достаточно полно, как показано в ряде обзоров и в настоящей статье, клеточные и молекулярные нейроиммуноэндокринные взаимоотношения представлены в коже, что даёт основание относить её к органам нейроиммунноэндокринной системы. Это существенно повышает статус кожи как органа, выполняющего ряд важных для организма функций, позволяет по новому взглянуть на этиопатогенез дерматозов и существенно расширяет понимание её участие в формировании реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и применяемых в физиотерапии.

Сведения о нейроиммуноэндокринологии кожи расширяют также представления о механизмах влияния лечебных ФФ на организм, о путях формирования системных эффектов, в особенности таких, как иммуномодулирующее, десенсибилизирующее и метаболическое действие».

Наконец, кожа, пишут далее С.В.Андреев и В.С.Зеленецкая (1989), является одним из самых важных органов энергетической системы организма, что может играть крайне существенную роль в формировании его ответа на внешнее воздействие. Кроме того, кожа — один из самых больших по размеру органов тела. Легко представить себе, что воздействия на кожу, затрагивающие элементы нервной, кровеносной и иммунной систем, могут вызвать цепь реакций целостного организма.

Именно это и имеет место, когда действие малых доз излучения на кожу используется в практике радонотерапии как метод неспецифического лечения широкого круга заболеваний. По-видимому, различные бальнеофакторы способны включать разные механизмы реагирования кожи на воздействие внешних раздражителей. Доказано, например, что CO2, поступающая в кожу из углекислой ванны, не вызывает сколько-нибудь заметного изменения иммунного статуса кожи, однако в последней вследствие воздействия поступающей извне углекислоты резко усиливается кровоток, что, видимо, обусловливает несколько иные пути реагирования целостного организма.

Некоторые бальнеофакторы, например сероводород, могут вызывать в коже комбинированные реакции (т.е. и подавление ее иммунного статуса, и усиление периферийного кровотока), что ведет к более резкой ответной реакции организма на внешнее воздействие даже при сравнительно небольших дозировках фактора, применяемых в лечебной среде.

К сожалению, авторы не подвергли специальному рассмотрению такой важный аспект, как надёжность кожного барьера (КБ), защищающего организм от внешнего воздействия, как непременного условия выживания, в связи с чем ныне этой проблеме придаётся всё возрастающее внимание, коррекция нарушений которого (КБ), напрямую зависящего от строения и состава системы межклеточных липидов, предполагает тщательный и научно обоснованный уход за кожей, включая и рациональное /адекватное/ использование гидро- и бальнеопроцедур.

Далее, исходя из уже упоминавшихся представлений концепции гормезиса, е же исследователи (С.В.Андреев и В.С.Зеленецкая, 1989, 1990) терапевтический эффект ГБФТ связывают с адаптационной реакцией организма к воздействию внешнего агента в надфоновой дозе. Однако этот вопрос о дозозависимых эффектах при ближайшем рассмотрении оказывается, как они совершенно справедливо утверждают (и мы хорошо знаем теперь почему) оказался гораздо сложнее, чем это представлялось из опубликованных до сих пор материалов. И хотя далее авторы в поле своего внимания включают радонотерапию, казалось бы далёкую от проблем гидротерапии, однако тема их анализа показалась нам настолько интересной, что мы приводим её практически полностью уже хотя бы потому, что посвящена она: проблеме понятия о воздействующей дозе и трактовке понятия «доза — эффект» в бальнеотерапии

Понятие «доза» в радонотерапии (как и в общей радиобиологии) обычно связывают с поглощенной дозой излучения, выражаемой в бэрах или зивертах и отражающей энергию ионизирующего излучения, поглощенную единицей массы облученного вещества за все время воздействия с учетом качества воздействующего излучения. Такая величина, видимо, может служить адекватной мерой при изучении общего биофизического воздействия, связанного, например, с механизмом образования активных радикалов в тканях под воздействием ионизирующей радиации.

При такой постановке вопроса объектом воздействия является «биологическое вещество», или, конкретно, вода, а рассматриваемым результатом — изменение окислительно-восстановительных реакций, которые могут стать химической основой возбуждения или подавления биологических процессов в тканях. Однако если перейти на уровень конкретной физиологии явлений, сопровождающих облучение клеток кожи в результате проведения радоновой ванны, то проблема «дозы» сводится к определению, какие клеточные структуры, с какой интенсивностью, длительностью и периодичностью облучаются в данном случае. А это в свою очередь зависит от энергии, длины пробега, места вылета, направления полета частника распределения ионов на протяжении их треков в упомянутых структурах.

Реальная картина облучения конкретных тканей и клеточных структур организма при альфа, бета и гамма облучении при проведении радоновых ванн, принципиально различна уже потому, что бета–частицы в коже достигают тех структур, которых не могут достичь практически с поверхности кожи гораздо более короткопробежные альфа-частицы, возникающие при распаде дочерних продуктов радона, сорбирующихся на коже в форме «активного налета» на ее поверхности.

Более того, короткопробежные, несущие большой электрический заряд альфа-частицы при одной и той же поглощенной дозе с бета-излучением совершенно по-иному облучают ткань. При дозе в 1 рад альфа-частицы поражают лишь каждую 50-ю клетку, в то время как бета-частицы дочерних продуктов радона в среднем «пронизывают» каждую из клеток 10—30 раз.

Этим может определяться не только разное распределение возникающих радиохимических радикалов в клетках, но и разнонаправленное в физиологическом смысле действие разных видов излучений. С этих позиций может найти объяснение наблюдавшийся советскими и независимо от них австрийскими авторами на разных моделях феномен, при котором совместное действие альфа- или бета- (или гамма-) излучений оказывает не больший (как это должно следовать из классической радиобиологии), а меньший общий эффект. Можно предположить, что излучения, характеризующиеся разной длиной пробега и энергией частиц, действуя на разные морфологические структуры кожи, включают различные физиологические механизмы, взаимодействие которых определяют общую реакцию организма.

Физические свойства применяемых при радонортерапии изотопов (инертный газ радон; металлы и его дочерние продукты) определяют проникновение излучателей в ткани и распределение в них. Этим они меняют картину фактического облучения конкретных клеточных структур. Наличие пота, а также слизи в желудочно-кишечном тракте и органах дыхания может существенно видоизменять доступ изотопов к тканям.

Аналогичные выводы можно было бы сделать и в отношении неионизирующих излучений и химических веществ, применяемых при бальнеотерапии, хотя понятие «доза воздействия» здесь должно определяться несколько иначе, чем в радонотерапии, и связываться с удельной величиной поглощенной химической или тепловой энергии.

Обсуждая вопрос о дозе воздействующего фактора, необходимо учесть, что в практике бальнеотерапии (равно как и в физиотерапии) используют серию (курс) импульсных воздействий (процедур). В случае проведения радоновой ванны поглощенная доза, получаемая даже кожей, невелика и сопоставима с фоновым ее облучением; однако мощность дозы во время процедуры и короткое время после нее достигает значительной величины (в коже в среднем в сотни раз выше среднефоновой мощности дозы, а в верхних слоях рогового слоя в десятки тысяч раз выше.

Воздействие такого импульса дозы на структуры кожи с ионизацией на краткое время вещества в ее структурах с последующим резким снижением воздействия и его многократным повторением через определенные промежутки времени создает целую серию перемежающихся периодических воздействий-сигналов, вызывающих необходимость реагирования на ник со стороны систем организма для поддержания гомеостаза. Очевидно, эффективность воздействия последовательно, и регулярно повторяемых раздражений-сигналов должна оказаться существенно выше, чем эффективность единичного импульса дозы, равного или большего но суммарной физической величине.

Весьма вероятно, что реагирование кожи и организма в целом на импульс дозы в определенной мере зависит от его формы и амплитуды. В частности, Е. С. Щепотьевой еще в 1960-х годах отмечалось отчетливое снижение эффективности снятия болевого синдрома при лечении пояснично-крестцового радикулита знаменитыми повязками, активированными дочерними продуктами торона, при рекомендованных, «стандартных» суммарных поглощенных дозах излучения в результате изменения режима активации повязок и вызванного этим изменения формы импульса дозы.

Полная аналогия воздействии на эпидермис и далее на общие системы организма может быть прослежена и при воздействии сероводорода при сероводородных ваннах, СО2 –при углекислых ваннах, ультрафиолетового излучения и т. д.

Многочисленными научными исследованиями так и не удалось обнаружить сколько-нибудь существенного и достоверно выраженного эффекта реагирования больного и особенно здорового организма на однократное воздействие радоновых или иных бальнеопроцедур, в том числе и при увеличении исходных дозировок в 5—10 раз. Но результаты проявляются после 3—5, а еще достовернее - после 10—12 последовательных процедур.

Принятая в лечебной практике тактика курсового воздействия является по существу применением последовательного ряда импульсов действующего фактора; при этом каждый последующий импульс накладывается на результаты воздействия предыдущих с учетом эффекта изменения ситуации за время между процедурами. При этом следует иметь в виду не только «накопление» физико-химического действия, но и вывод системы па новый уровень физиологических процессов. Последнее может иметь место как в коже (т. е. в первичном звене), так и в иных более центральных звеньях, индуцированных сигналами, подаваемыми с кожи.

Все эти соображения авторов (С.В.Андреев, В.С.Зеленецкая) мы привели для того чтобы продемонстрировать, что формальное представление о дозе как поглощенной энергии излучения должно быть дополнено анализом реальной картины взаимодействия действующего фактора с тканью, и только при этом условии можно, представлять себе более конкретно физиологические механизмы, реализующие ответ на воздействие внешней среды.

Далее авторы выдвигают, далёкое от риторики, но важное и ныне и для практики, и для теории бальнео- и гидротерапии утверждение: «Прежде чем ставить вопрос о правомерности концепции, которая может объяснить ответ организма на воздействие радоновых, сероводородных и других ванн, а также иных физических процедур, следует ответить на вопрос: имеются ли вообще строгие доказательства факта, что в комплексе физических воздействий, которые представляют собой лечение ваннами (температура и гидростатическое давление воды, ионизирующее излучение, слово врача, отрыв на курорте от привычной социальной среды, иное питание, климат, время и пр.), именно ионизирующее излучение или химическое воздействие того или иного вещества оказывают на больного самостоятельный эффект».

Не миф ли это? Ответ на этот вопрос, весьма часто задаваемый на Западе, можно получить лишь в результате строго спланированного клинического эксперимента на достаточно значительном контингенте больных с применением многоцентровых исследований, обязательно сопровождаемых синхронными исследованиями контрольных групп по методу двойного слепого контроля.

При анализе очень большой русскоязычной литературы по проблеме радонотерапии удается выбрать значительное число исследований, удовлетворяющих этим требованиям. На основании этих работ можно с уверенностью заключить, что факт влияния именно излучения на широкий круг биологических процессов в условиях проведения радоновых ванн, ингаляций и питья радоновой воды можно считать к настоящему времени полностью доказанным.

При этом кривыми из многих работ подтверждается горметический характер зависимости доза - эффект, предсказанный советскими специалистами еще в 1973г., с четко выраженными дозными диапазонами, в которых проявляется наибольшая вероятность наступления ожидаемого эффекта улучшения состояния больного или благоприятного сдвига в функционировании той или иной системы.

Там. же выявлены диапазоны дозировок, при которых нарастают отрицательные явления при излишне мощном воздействии фактора, которое при еще больших дозировках ведет к срыву в адаптационных возможностях организма и к отрицательным результатам лечения, особенно среди группы более чувствительных к воздействию внешней среды больных, что особенно, заметно в проявлении и нарастании у этой части больных так называемых баль-неопатологических реакций.

Таким образом, уже существующие клинические исследования свидетельствуют о справедливости применения концепции гормезиса к бальнеотерапии и ее тесной взаимосвязи с концепциями кожного провоцирующего действия бальнеофакторов и ответа организма на импульсное раздражение кожи факторами внешней среды в надфоновых дозировках.

Итак, ответные реакции организма на внешнее, провоцируемое физическими факторами воздействие многообразны; часто они воспринимались врачами как результат прямого, непосредственного воздействия применяемого фактора (в том числе и излучения при радоновых процедурах) на те или иные органы и системы.

Действительно, гораздо проще объяснить анальгезирующие и противовоспалительные эффекты, наблюдаемые при лечении радоновыми и сероводородными ваннами, привычным воздействием излучения или активного химического восстановителя непосредственно на нервные ткани (как при фармакотерапии или при мощном облучении этих тканей дистанционным гамма-облучением), чем сложными и не очень понятными механизмами опосредованного воздействия с учетом крайне малых доз, причем поглощаемых в основном совсем другими тканями.

Неподготовленность объяснений столь сложных механизмов действия бальнеопроцедур и отсутствие выраженной специфичности действия различных бальнеофакторов уже привели к отрицанию бальнеотерапии как науки в США и других странах Запада, к насмешливому отношению врачей в этих странах к бальнеотерапии как к «недоразумению XX века».

В настоящее время с развитием новой концепции о своеобразных механизмах лечебного действия бальнеопроцедур (а также, например, при лекарственном электрофорезе) становятся очевидными ошибки, допущенные при фармакологическом подходе к пониманию бальнеотерапии. Действительно, поступающие в организм больного количества вещества из лечебной среды бальнеопроцедуры даже при самом контрастном распределении и пристрастном к ним отношении не могут объяснить наблюдаемые эффекты с позиций фармакотерапии.

Но самое главное - эти вещества просто не обнаруживаются там, где, согласно фармакологической гипотезе, эти эффекты должны наблюдаться. Попытки же воздействия аналогичными дозировками тех же факторов непосредственно на патологические очаги (например, излучения на суставы или на нервные ткани) к сопоставимым результатам не приводят.

Кроме того, новая концепция трактовки механизмов действия бальнеофакторов на кожу как провоцирующего воздействия факторов внешней среды с целью запуска компенсационно-адаптационных возможностей организма для использования их в борьбе с конкретным заболеванием дает вразумительный ответ на многие вопросы, которые ранее не могли быть конкретно объяснены старой гипотезой.

Новая концепция легко объясняет, почему эффективно бальнеолечение именцо хронических состояний и менее эффективно при острой стадии заболевания; почему 10 процедур с определенной их периодичностью дают лечебный эффект, а 1 процедура с десятикратной дозировкой бальнеофактора – никогда.

Она объясняет почему действие большинства применяемых бальнеофакторов в виде ванн малоспецифично, почему при многократном повторении курсов процедур постепенно снижаются результаты лечения, а при курсовом проведении бальнеопроцедур лечебный эффект нарастает постепенно, а затем этот рост полностью прекращается; почему снижается эффект лечения при использовании, например, сравнительно больших концентраций радона в воде, хотя с позиций гигиены и радиобиологии при соответствующих уровнях облучения принципиально не может наблюдаться каких-либо отрицательных последствий; почему столь противоречивы и малоубедительны данные модельных экспериментальных исследований на животных, когда в качестве лечебного фактора применяются процедуры бальнеотеапии и т.д.

Чрезвычайно интересны и, видимо, перспективны возможности анализа с позиций изложенной концепции взаимного влияния ритма проведения бальнеопроцедур и формирования ответных реакций организма больного и его биоритмов, а также изменения климата. Как и у всякой новой концепции, изложенные выше положения могут вызвать множество вопросов и разночтений.

Тем не менее, как считают цитируемые авторы, сильной стороной данной концепции является то, что, объясняя с системных позиций многие неясные до сих пор положения, она позволяет с учетом реальных количественных закономерностей по-новому анализировать имеющиеся факты и строить четкую программу исследований на будущее, не отвергая уже достигнутое многообразие научных данных, переосмысливая их творчески, с принципиально новых позиций.

Соглашаясь в целом с представленным заключением избранной нами для аналитического рассмотрения программной статьи (С.В.Андреев и В.С.Зеленецкая, 1990), посвящённой рассмотрению и обоснованию механизмов биологического и лечебного действия бальнеопроцедур, всё же заметим, что за период, прошедший со времени её опубликования, в фундаментальных науках произошли эпохальные сдвиги, наиболее важные из которых мы представили в своих комментариях, как и выдвинули свои, пусть гипотетические, но уже получившие и своё экспериментальное, и, отчасти, клиническое подтверждение, что и послужило основанием для дальнейших и методолого-теоретических и прикладных изысканий в избранном направлении, касающемся представлений о механизме действия гидро- и бальнеопроцедур, применение которых основано на использовании технологии планшетной гидродинамической терапии.

Читать продолжение