Грегори В. Рутеки
ВЛИЯНИЕ
СУБЪЕКТИВНОГО ОТНОШЕНИЯ ЛЕЧАЩИХ ВРАЧЕЙ НА МЕРЫ ПО УСКОРЕНИЮ СМЕРТИ
перевод Головко Г.
В последнем выпуске журнала Human Life Review
Уэсли Дж. Смит отметил: "Эйтаназия и ассистируемый суицид
(самоубийство, осуществляемое с помощью другого человека) запрещены
на протяжении большей части мировой истории. Конечно, эйтаназия
практиковалась в нескольких заблудших обществах: в Древней Греции
младенцев с родовыми травмами и дефектами оставляли на холмах
умирать, и такая практика была принята, чтобы обойти нравственный
закон, запрещающий прямое убийство. Во времена не столь отдаленные
Германия подвергла эйтаназии 200 000 человек ( в основном калек,
стариков и умственно отсталых); их первыми принесли в жертву кровавому
безумию нацизма, известному под названием Голокауст ("Всесожжение").
Наконец, сегодня есть Нидерланды, где - хотя формально это по-прежнему
считается преступлением - на практике разрешены эйтаназия и ассистируемый
суицид. Согласно исследованию, проведенному датским правительством
в 1991 году и известном под названием Доклада Реммелинк, почти
9% всех смертей датчан спровоцированы докторами. Затем в Орегоне
вышел указ 16. И, что действительно можно рассматривать как историческое
событие, 8 ноября 1994 года 51% орегонских избирателей отдали
свои голоса в поддержку меры, которая впервые в США формально
легализовала смерть, спровоцированную врачами (32 000 голосов)".
Заинтересованность Орегона в ассистируемом суициде не случайна,
так как Орегон также известен тем, что является национальным штабом
общества Хемлок, знаменит своими так называемыми "либертарианскими
тенденциями" (тенденциями борьбы за максимальную индивидуальную
свободу) и отличается низкой посещаемостью церквей.
Попытки легализовать эйтаназию в Соединенных Штатах
Америки привлекли к себе внимание недавно как непосредственная
реакция на книгу Дерека Хамфри Последний выход, которая, как сообщают,
разошлась тиражом более 300 000 экземпляров. Эта книга превозносит
"добродетель" эйтаназии и ассистируемого суицида, живо
описывая методы осуществления таких летальных исходов. В журнале
First Things за декабрь 1991 года была опубликована передовая
статья в ответ на признание книги Последний выход. Она выразила
опасения христиан следующим образом:
"Кампания эйтаназии принимает вид еще одной
правовой акции прогресса, вопроса, чье время пришло. Эта кампания
руководствуется идеями, которые цивилизованные люди оставили в
варварском прошлом. Последний выход - последнее оправдание нежеланию
проявлять заботу об обременительных больных. Это возрождение давно
отмененного права убивать. Питер Бергер пишет: "Все цивилизации
и все религии представляют собой человечество, размахивающее флагами
неповиновения перед лицом смерти". Книга Последний выход
опустила эти флаги".
Как практикующий врач, я заинтересовался специфическими
и вызывающими беспокойство аспектами спора об эйтаназии. Поддержка
обывателями эйтаназии происходит из всепоглощающей кампании по
обеспечению полного самоопределения или, если хотите, автономии
как высшего блага. Однако часть растлевающего влияния эйтаназии
кроется в том факте, что к решению о ее осуществлении может привести
ряд факторов, совершенно неконтролируемых пациентом, и, что должно
более всего беспокоить медицину, эйтаназия может быть мотивирована
главным образом лечащим врачом.
Специалисты в области медицины твердо верят, что
если применение эйтаназии легализовать, то она, соответственно,
будет безопасна и гарантирована, и поэтому если пациент лично
просит смерти, то она будет осуществлена в хороших санитарных
условиях и будет лишена насилия. Однако, пациенты должны знать:
складывается впечатление, что здесь кроется лазейка для каких-то
других, коварных сил, провоцирующих применение эйтаназии. Пример
тому мы видим в Нидерландах. Карлос Гомез в своей книге "Регулирование
смерти: эйтаназия и Нидерландское дело" пишет: "Меня
мучило чувство, что действовал не аргумент свободной воли пациента,
а какой-то другой. Мне казалось, что кто-то думал, что определенным
пациентам лучше бы умереть, и убить их будет проявлением гуманного
акта по отношению к ним." Гомез продолжает: "Если директивные
указания (относительно эйтаназии) обращены к опасности насилия
в этих вопросах, они также намекают на другой аспект этого согласия,
то есть решение осуществить эйтаназию должно быть не только добровольным,
но должно также исходить из хорошего знания фактов истории болезни.
Хотя сами "факты", в большей степени, зависят от знаний
лечащего врача, его квалификации, опыта и определенного стиля
работы. Они также зависят от того, как лечащий врач посчитает
нужным изложить их пациенту. Другими словами, если согласие пациента
зависит от того, как он воспринимает свое собственное реальное
положение, то тогда его восприятие неизбежно подвержено влиянию
лечащего врача...
Реальность применения эйтаназии кажется таковой,
что только лечащий врач может действительно открыть ей дверь,
и в некоторых случаях он же четко указывает пациенту, где находится
дверь, если он сам не может ее разглядеть... Это наводит на мысль,
что согласие пациента на эйтаназию зависит от того, как он понимает
медицинские факты своей истории болезни - а его понимание в большей
или меньшей степени зависит от квалификации, опыта и умения лечащего
врача сообщить эту информацию."
Очевидность самостоятельного ввода информации
лечащим врачом как основной движущей силы для применения эйтаназии
в Нидерландах привела меня к важному вопросу: в западном обществе,
где лечащие врачи такие же плюралисты и пост-модернисты, как и
их пациенты, вероятно, отношения врачей, убеждения и предпочтения
также мотивируют характер заботы об умирающем, несмотря на признание
за пациентом подразумеваемой свободы выбора. Так как меня никогда
не обвиняли в приступах красноречия, я выбрал эмпирический путь
познания и решил изучить мнение нефрологов - группы лечащих врачей,
которые по роду своей работы поставлены перед необходимостью заботы
об умирающем - рассматривая их чувства относительно смерти, эйтаназии,
ассистируемого суицида, директивных указаний и права пациента
на свободный выбор в случае принятия решения о прекращении жизни.
Необходимо с самого начала объяснить причину выбора
именно нефрологов для такого исследования. Три причины выдвигают
на первый план целесообразность такого выбора.
Прежде всего, нефрологи - это та группа врачей,
которые лечат пациентов от болезней, характеризующихся очень высоким
процентом смертности. Ежегодно умирает около 20% хронически зависимого
от гемодиализа населения США. Во-вторых, в этой группе пациентов
уникальная форма ускорения смерти - отсоединение от диализа -
в 2/3 случаев является основной причиной смерти пациента. И наконец,
Национальный Почечный Фонд держит под прицелом пациентов с конечной
стадией почечного заболевания, то есть пациенты, зависящие от
диализа, подвергаются энергичной обработке директивными указаниями.
Обсуждение директивных указаний, которое происходит между докторами
и пациентами по три раза в неделю во время диализо-распределительных
заседаний, постоянно концентрирует их внимание на неизбежности
смерти.
Пункт 34 вопросника, содержащий вопросы, касающиеся
заботы об умирающем, был составлен автором и опробован на группе
нефрологов из северо-восточной части штата Огайо, включая медицинский
институт Северо-восточных университетов Огайо (NEOVCOM), университетские
больницы, Кливлендский клинический фонд и Государственную университетскую
больницу Огайо (n=63/85).
Так как термин "эйтаназия" имеет так
много разных значений, настоящее исследование не использовало
этот термин, но рассмотрело его основное значение: проведение
мероприятий с целью ускорения смерти. Если назначенное пациенту
мероприятие осуществляется с помощью другого, такое действие является
ассистируемым суицидом.
Несмотря на то, что ассистируемый суицид поднимает
уникальные этические вопросы, здесь мы берем во внимание только
те его характеристики, которые присущи и другим способам ускорения
смерти. Это исследование направлено на то, чтобы выявить, могут
ли субъективные мнения нефрологов относительно неизбежности смерти
(их собственной или пациента) оказывать влияние на решение о прекращении
жизни. Мы рассмотрели, как часто не использовались меры по спасению
жизни с согласия или без согласия пациента; изучили этические
рамки, которыми руководствовались нефрологи при принятии решения
прекратить подачу диализа; качество восприятия жизни с разных
точек зрения; а также дали оценку тому, как изложение этого оказывало
влияние на уход за умирающим; кроме того, изучили осуществление
директивных указаний в отношении к эйтаназии и ассистируемому
суициду.
Более того, вопросник включал ряд исследований,
которые были предварительно стандартизированы, с целью определить
качество отношений врачей к их собственной смертности, а также
уровень их чувства комфорта рядом с обреченными больными. Сделаны
были демографические срезы, включая возраст, ранее полученное
этическое образование, религиозные взгляды, стаж работы и место
работы. Вопросник был строго конфиденциальным.
После завершения опроса количество опрашиваемых
нефрологов было увеличено через почтовую связь с отобранными медицинскими
центрами, в которых практикующие нефрологи были лично знакомы
с автором. К тому времени, когда набралось 125 опрошенных, вопросник
заполнили в Огайо, Висконсине, Миннесоте, Северной Каролине, Канзасе,
Флориде, Миссисипи и Луизиане.
88% опрошенных нефрологов признались в допущении
летального исхода, характеризуемого как "пассивный"
с согласия пациента, тогда как 38% признались в подобных допущениях
без ведома и согласия пациента. Этические рамки, которыми руководствуются
при отключении диализа
Границы зависели как от достижений медицины, так
и от критериев жизнеспособности. 48% нефрологов использовали в
качестве критерия для оправдания отключения диализа наличие рака,
84% - многосторонние осложнения, 79% - слабоумие.
82% сочли бы возможным отключить диализ, если
с точки зрения пациента качество его жизни плохое; 40% - с точки
зрения лечащего врача. Так как депрессия может быть использована
в качестве критерия для продолжения лечения, прекращения его или
применения мер по ускорению смерти, был задан определенный вопрос
об отключении диализа при наличии депрессии. Нефрологи использовали
бы депрессию в качестве критерия для отключения диализа всегда
(2,5%), часто (5,7%), иногда (22,1%), нечасто (41%) и никогда
(28,7%). Возраст в качестве критерия для отключения диализа широко
не использовался.
25% опрошенных нефрологов признались, что они
с трудом соблюдают директивные указания, если они в решении вопроса
расходятся с личной системой убеждений. Отношение к активных мерам
по ускорению смерти. Если бы изменение настроений в юридической
области было направлено на либерализацию эйтаназии и ассистируемого
суицида, нефрологи признались, что они применили бы меры по ускорению
смерти: всегда -; часто (7,4%); редко (27,3%); никогда (43%).
Субъективные портреты врачей. Субъективные портреты лечащий врачей
(взято из 1. Смерть Тревога Шкала Средства, Стандартное Отклонение
и Внедрение. Психологические доклады 1971; 28; 173; 2. Изменяющиеся
отношения врачей к продлению жизни. Американского Гериатрического
общества, 1977; 25 (10); 470; 3. Разница в отношениях к обреченным
больным (пациентам) среди отобранных медицинских специальностей
лечащих врачей. Медицинская забота 1979; 17(6): 682) продемонстрировали,
что нефрологи, которые больше всех испытывали тревогу рядом с
умирающим пациентом, были значительно менее склонны игнорировать
меры по продлению жизни обреченных больных пациентов (р меньше
.02) и значительно менее склонны к применению активной эйтаназии
(р меньше .04). Обсуждение.
Результаты ряда эмпирических исследований, рассматривающих
нефрологов, лечащих врачей и их участие в движущих силах при принятии
решений прервать жизнь, кажется, дают основание к проверенной
гипотезе, а именно, что американские врачи, как их коллеги в Голландии,
могут угрожающе способствовать исключению согласия пациента из
аспектов ухода за умирающим. Я хотел бы подробнее остановиться
на полученных результатах, находящихся в этих материалах, путем
сравнение своего исследования со следующей информацией: специализированный
обзор датского опыта (книга Гомеза и доклад Реммелинк); Ненужная
трагедия: ассистируемый суицид приходит в Орегон Уэсли Дж. Смита,
опубликованный в Human Life Review весной 1995 года; и, наконец,
подробные исследования, доступные в литературе, обращенные к современным
тенденциямбласти этики ухода за умирающим. Такое сопоставление
источников информации раскрывает ряд потенциально опасных тенденций
в современной медицинской практике США.
Для сравнения наших результатов воспользуемся
информацией из ряда источников. Австралийские лечащие врачи (n=200)
- 29% опрошенных уже применяли активные меры по ускорению смерти
(с согласия пациента?); 60% высказали желание легализовать активную
эйтаназию. Ситуация среди австралийских врачей стала крайне угрожающей
в мае 1995 года, когда Северные Территории Австралии первыми легализовали
эйтаназию, издав акт о правах обреченных больных. Опрос датских
врачей показал, что 54% уже применяли активную эйтаназию, 34%
считают, что она "допустима" при чрезвычайных обстоятельствах;
12% говорят, что они никогда бы активно не ускорили смерть пациентов,
но 2/3 этого меньшинства обратились бы к врачу, который бы активно
ускорил смерть. Врачи из Висконсина (терапевты, семейные врачи,
врачи, занимающиеся гериатрией; n=740) - 30% хотели бы применять
активную эйтаназию, 70% сказали, что они никогда бы ее не применили.
Данные из Висконсина (США) очень сходны с нашими (30% да визави,
29,7% часто/иногда; 70% нет визави; 70,3% редко/никогда).
После первого опубликования мною этих данных было
подсчитано количество голосов врачей в Орегоне, и процент в поддержку
легализации ассистируемого суицида составил 46% - самый высокий
показатель в США. Однако возможность принятия актов прекращения
жизни без четко выраженной просьбы больного вызывает больше беспокойства,
чем сами по себе отношения врачей к факту смерти. Доклад Реммелинк
документально подтверждает, что приблизительно 1 000 случаев эйтаназии,
совершенных в обозреваемом году, были произведены без четко выраженного
согласия убитого пациента. Не так давно убедительно подтверждено
документами, что датских пациентов подвергали эйтаназии, когда
они даже не было безнадежно больными! Действительно, таким людям
даже необязательно быть физически больными. Например, недавно
датский Верховный Суд постановил, что психиатр действовал правильно,
когда он "содействовал" смерти своего физически здорового
пациента, обосновывая это тем, что действия врача были оправданы
глубокой депрессией пациента, вызванной разводом и смертью двух
его детей. Младенцев, родившихся умственно отсталыми или с врожденными
дефектами, педиатры убивают прямо в детских кроватках. Действительно,
в настоящее время Датская Педиатрическая Ассоциация разрабатывает
основные положения для применения эйтаназии младенцев.
Сопоставление этих фактов с нашим исследованием
показывает, что 38% опрашиваемых пренебрегают перспективами ухода
за умирающим без согласия пациента; 40% при принятии решения об
отключении диализа использовали бы критерий качества жизни с их
собственной точки зрения, а не с точки зрения пациента (даже несмотря
на то, что предыдущие исследования продемонстрировали значительное
расхождение в определениях качества жизни с точки зрения пациента
и доктора); 25% испытывают трудности при необходимости руководствоваться
выбором пациента согласно предписанным директивным указаниям,
если этот выбор противоречит их собственной системе убеждений.
Такие отношения совместно с либерализацией законов о ассистируемом
суициде предсказывают поведение американских врачей, которое будет
подобно поведению их датских коллег, в результате чего в значительном
ряде случаев решение о прекращении жизни пациента будет главным
образом зависеть от медицинского работника. Желание и согласие
пациента могут быть совершенно исключены из такого процесса. Депрессия.
Необходимо провести дальнейшее исследование, рассматривающее
депрессию в контексте эйтаназии. Очень большое количество пациентов
будут настаивать на мерах по ускорению смерти под влиянием неустановленной
и непролеченной депрессии. Примут ли лечащие врачи во внимание
психическое состояние их пациентов и его влияние на просьбу о
применении мер, ведущих к прекращению жизни? Орегонская мера 16,
как самый яркий пример, очень коварна относительно депрессии и
ее негативного влияния на принятие решений. Для лечащего врача
не требуется иметь предварительных отношений с пациентом, а впоследствии
он может стать "специалистом" только в области ассистируемого
суицида. Психическая оценка, необходимая, чтобы установить депрессию,
осуществляется лишь тогда, когда это требуется "по мнению"
лечащего врача. Безопасная эйтаназия невозможна по причине ее
растлевающего эффекта, оказываемого на любую из сторон медицинской
практики, когда докторам разрешают убивать. Евангелические выводы.
Абсолютную истину можно найти только в Божьем
откровении, а не в эмпирических исследованиях. В конечном счете,
эйтаназия не потому таит в себе зло, что не гарантирована от ошибочных
решений, а потому, что она является ужасным нарушением Божьей
воли! Однако последние критические статьи о пост-модернистской
культуре свидетельствуют о том, что гуманность вне Христа испытывает
недостаток присущего верующим видения. Свидетельствуя в ходе полемике
о святости жизни, сегодня верующие могли бы представлять эмпирические
данные как повод для представления Евангельского послания.
В конечном счете победа в споре об эйтаназии будет
основана не на лозунге "Нет настоящей гарантии безопасности!",
а скорее, на умении различать истину, возможном только при духовном
возрождении и новом рождении во Христе. Как сказал Нигель Камерон,
биоэтика действительно охватывает самые важные проблемы, перед
которыми стоит человечество.
Это проблемы касаются ни больше ни меньше как
статуса и достоинства людей. Когда Запад застыл, скованный ужасом,
перед лицом трагических событий в Боснии, это напомнило нам, как
хрупки опоры вежливости и как тонка паутина гуманности даже в
той Европе, которая является наследницей вековой традиции, основанной
на доктрине человечности, утверждающей, что человек несет в себе
образ и подобие Божьи.
Причина того, почему вопрос об эйтаназии столь
важна, прост: ничто другое так красноречиво не характеризует наше
представление о человеческой природе, как те условия, которые
считаются достаточными, чтобы отнять у человека его жизнь.
* ХНАЦ
При перепечатке ссылка обязательна
